Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) publicaron la regla que cambia la cobertura de Medicare Advantage desde abril 2026. Esta regulación busca cerrar brechas en los procesos de apelación y fortalecer la transparencia en la salud. Estas medidas aseguran que los planes respeten los beneficios de medicamentos en todo el país.
Nuevos límites de costos para insulina y vacunas de la ley Medicare Advantage
Una de las actualizaciones más relevantes difundida por la entidad en su página web impacta en la Parte D, que es el componente de Medicare encargado de cubrir los medicamentos recetados.
La ley establece que el deducible de este programa no se aplicará a las vacunas para adultos que recomienda el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP, por sus siglas en inglés). Esto garantiza que no existan costos compartidos para el paciente en inmunizaciones contra enfermedades como herpes zóster o neumonía.
En cuanto a la insulina, la regla final confirma que el costo compartido para un suministro de un mes no podrá exceder los US$35. A partir de 2026, el monto será el menor entre ese techo fijo, el 25% del precio máximo justo que negocia el gobierno o el 25% del precio que pacte el plan.
Estas protecciones de la Parte D se aplican incluso antes de que el afiliado alcance su límite de gastos de bolsillo anual.
Qué es el Plan de Pago de Medicare para Recetados
La ley introduce el Plan de Pago de Medicare para Recetados, que permite a los afiliados distribuir sus costos de farmacia en cuotas mensuales a lo largo del año.
A partir de 2026, se implementará un proceso de renovación automática para este programa, lo que facilita que los participantes mantengan el beneficio sin trámites adicionales. Esta flexibilidad financiera es esencial para quienes enfrentan gastos elevados al inicio del año debido a recetas de alto valor.
Asimismo, los CMS fortalecieron las protecciones en el ámbito hospitalario mediante la clarificación de las determinaciones de la organización.
Bajo la nueva regla, los planes de Medicare Advantage tienen prohibido reabrir y modificar una decisión de ingreso hospitalario ya aprobada, a menos que exista un error evidente o un caso de fraude. Esta medida garantiza que, si un plan autoriza un tratamiento, debe honrar dicha decisión sin revisiones posteriores que perjudiquen al afiliado.
Medicare Advantage: mejoras para los beneficiarios con doble elegibilidad
Para las personas inscritas tanto en Medicare como en Medicaid, la ley ordena una mayor integración de los servicios de salud.
Para el año 2027, los planes especiales para personas con doble elegibilidad (D-SNP) deberán emitir tarjetas de identificación integradas que sirvan para ambos programas. Además, los planes tendrán que realizar una única evaluación de riesgos de salud, lo que reduce la carga administrativa y la confusión en el cuidado del paciente.
La normativa también establece límites estrictos a los Beneficios Suplementarios Especiales para Enfermos Crónicos (SSBCI, por sus siglas en inglés). Aunque estos beneficios pueden no tener relación directa con la salud, la nueva regla prohíbe de forma explícita el uso de fondos federales para artículos como tabaco, alcohol o seguros de vida.
Los planes deben demostrar que cualquier beneficio adicional que ofrezcan tiene una expectativa razonable de mejorar o mantener la función general del afiliado crónico.
